Bệnh thị thần kinh di truyền Leber

Viêm thị thần kinh Leber là căn bệnh được di truyền theo cơ chế của gen lặn, triệu chứng thường không rõ ràng nên rất khó để phát hiện ra bệnh ở đời cha mẹ mà chỉ biểu hiện bệnh khi đã sang đời con. Khoa Mắt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chia sẻ một số điều cần biết về bệnh thị thần kinh di truyền Leber qua hai ca lâm sàng sau đây:

Trường hợp thứ nhất: Bệnh nhân nam, 24 tuổi. Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân tự nhiên xuất hiện mắt trái (MT) nhìn mờ tăng dần, không kèm đau nhức. Sau đó bệnh nhân có sử dụng chất kích thích (không rõ loại) và xuất hiện mắt phải (MP) nhìn mờ không kèm đau nhức.

Khám lúc vào viện (năm 2019), thị lực MP là 1/10 qua kính lỗ là 2/10, thị lực MT là 2/10⁺² qua kính lỗ không tăng. Sắc giác hai mắt (2M) là 1/16 đĩa Ishihara. Soi đáy mắt 2M thấy gai thị cương tụ, giãn tĩnh mạch quanh gai, mờ bờ gai (Hình 1). Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic Resonance Imaging) hốc mắt có hình ảnh tăng cường độ thị thần kinh hai bên thì T2. Xét nghiệm huyết thanh anti-AQP4, MOG-IgG, OCB đều âm tính. Bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán là 2M: Viêm thị thần kinh, được điều trị theo hướng viêm thị thần kinh ở một bệnh viện khác, tuy nhiên tình trạng bệnh không cải thiện. Bệnh nhân sau đó được làm xét nghiệm tìm đột biến di truyền thần kinh thị giác Leber, phát hiện có đột biến tại vị trí nucleotide 11778. Mẹ bệnh nhân làm xét nghiệm gen cũng tìm thấy đột biết tại vị trí 11778. Bệnh nhân được chẩn đoán 2M: Bệnh lý thị thần kinh di truyền 11778, hướng điều trị bao gồm không dùng chất kích thích, duy trì lối sống lành mạnh, kèm sử dụng Coenzym Q10 và Idebenone 200 mg/ngày trong 2 năm.

Hình 1. Ảnh màu đáy mắt bệnh nhân thứ nhất lúc bắt đầu biểu hiện bệnh (năm 2019).

Khám lại bệnh nhân tại thời điểm 4 năm sau (năm 2023), thị lực không kính MP đạt 9/10, MT đạt 6,3/10. Thị lực chỉnh kính tối đa 2M không tăng. Nhãn áp 2M là 9 mmHg. Khám sinh hiển vi 2M thấy bán phần trước yên, soi đáy mắt gai thị bạc màu phía thái dương (Hình 2).

Chụp cắt lớp quang học (OCT – Optical Coherence Tomography) gai thị và lớp sợi thần kinh 2M thấy mỏng lớp sợi thần kinh phía thái dương. Chụp OCT lớp tế bào hạch quanh vùng hoàng điểm 2M thấy tổn hại trầm trọng lớp tế bào hạch (Hình 3).

Hình 2. Ảnh màu đáy mắt bệnh nhân thứ nhất sau 4 năm (năm 2023)

Hình 3. Hình ảnh OCT gai thị và lớp sợi thần kinh hai mắt của bệnh nhân thứ nhất.

Hình 4. Kết quả đo thị trường Humphrey hai mắt của bệnh nhân thứ nhất.

Đo thị trường Humphrey 2M có ám điểm cạnh trung tâm (Hình 4).

Bệnh nhân được chỉ định tiếp tục duy trì Coenzym Q10, kèm lối sống lành mạnh, tránh dùng chất kích thích.

Trường hợp thứ hai: Bệnh nhân nam, 16 tuổi là em họ của ca đầu tiên. Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện MT nhìn mờ khi đang tập thể hình. Triệu chứng nhìn mờ tăng dần, không kèm đau nhức. Vì có anh họ chẩn đoán bệnh lý thị thần kinh di truyền nên gia đình đưa bệnh nhân đến khám ngay để loại trừ bệnh Leber.

Khám lúc vào viện (năm 2023), bệnh nhân có thị lực không kính MP là 1,5/10, MT là đếm ngón tay 0,4 m. Thị lực sau chỉnh kính tối đa MP đạt 7/10, MT không tăng. Nhãn áp MP là 11 mmHg, MT là 12 mmHg. Khám mắt sinh hiển vi, bán phần trước 2M yên, soi đáy mắt MP có mờ bờ gai phía thái dương, giãn tĩnh mạch võng mạc quanh gai, đáy mắt MT có gai thị bạc màu phía thái dương (Hình 5). Chụp MRI hốc mắt có hình ảnh tăng cường độ của thị thần kinh trái thì T2. Chụp OCT gai thị và lớp sợi thần kinh 2M thấy mỏng lớp sợi thần kinh phía thái dương. Hình ảnh chụp mạch cắt lớp huỳnh quang (OCTA – Optical Cohernce Tomography Angiography) đầu thị thần kinh 2M thấy vùng mất mao mạch và giảm mật độ mao mạch quanh gai ở góc phần tư phía thái dương. Đo thị trường Humphrey MP thấy có ám điểm cạnh trung tâm. Bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm đột biến di truyền thần kinh thị giác Leber, ghi nhận kết quả đột biến tại vị trí nucleotide 11778. Khai thác tiền sử gia đình, bệnh nhân có anh họ con bác gái ruột bị LHON đột biến gen tại vị trí nucleotide 11778, bác gái ruột mang đột biến gen tại vị trí nucleotide 11778. Sau đó mẹ bệnh nhân đi làm xét nghiệm gen cũng tìm thấy đột biến 11778.

Bệnh nhân được chẩn đoán 2M: Bệnh lý thị thần kinh di truyền Leber 11778. Bệnh nhân được điều trị hỗ trợ bằng Coenzym Q10 và Idebenone 900 mg/ngày trong 2 năm.

Hình 5. Ảnh màu đáy mắt bệnh nhân thứ hai ở thời điểm bắt đầu biểu hiện bệnh.

Bệnh thị thần kinh di truyền Leber (LHON) gây ra bởi một đột biến ty thể hiếm gặp, chủ yếu xuất hiện ở nam giới trẻ tuổi, khiến thị lực giảm dần do thoái hóa lớp tế bào hạch võng mạc (RGC) trong võng mạc và thị thần kinh. LHON di truyền do đột biến điểm DNA ty thể từ mẹ, tác động đến phức hợp tiểu đơn vị gen I, đặc biệt tại vị trí nucleotide 11778 (G đến A) ở gen MT-ND4, nucleotide 3460 (G đến A) ở gen MT-ND1, và nucleotide 14484 (T đến C) ở gen MT-ND6 ở trên 90% trường hợp. Tuy nhiên không phải tất cả những người mang gen đều biểu hiện triệu chứng do sự phân bố không đồng đều của DNA ty thể biến đổi trong các mô khác nhau của cơ thể. Ảnh hưởng của di truyền và môi trường, gen liên kết nhiễm sắc thể X và yếu tố miễn dịch góp phần vào sự khởi phát và tiến triển của bệnh. Có tới 50% bệnh nhân không có tiền sử gia đình bị suy giảm thị lực. LHON thường khởi phát ở một mắt, không đau, tiến triển sang mắt thứ 2 sau vài tuần đến vài tháng, diễn biến cấp tính hoặc bán cấp, dẫn đến suy giảm thị lực nặng, giảm thị lực màu và ám điểm trung tâm. Khám đáy mắt giúp hỗ trợ chẩn đoán, tuy nhiên kết quả khám bình thường vẫn không loại trừ LHON. Chụp cắt lớp quang học có ích cho chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh. Điều trị bao gồm điều chỉnh lối sống, bổ sung vitamin và sử dụng Idebenone trong giai đoạn bán cấp nhằm phục hồi thị lực. Tuy nhiên tiên lượng thị lực kém, thị lực thường không thể phục hồi, bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt và tư vấn di truyền cho các thành viên khác trong gia đình.

Bệnh thị thần kinh di truyền Leber là bệnh lý di truyền do đột biến gây rối loạn chức năng ty thể có thể dẫn đến mù lòa. Đây là một căn bệnh khó chẩn đoán, biểu hiện triệu chứng lâm sàng có thể gây nhầm lẫn với nhiều bệnh lý thị thần kinh khác, đặc biệt là viêm thị thần kinh ở giai đoạn cấp, đòi hỏi đánh giá lâm sàng hệ thống, chính xác và xét nghiệm di truyền để khẳng định. Việc xác định đột biến gen ty thể là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác bệnh thị thần kinh di truyền Leber.

TS.BS. Lê Thị Hồng Nhung – ThS.BSNT. Hoàng Thanh Tùng

Khoa Mắt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội