Điều trị viêm gan B mạn tính bằng các thuốc ức chế vi rút loại nucleoside/nucleotide có khi nào dừng được không?

Việc tự ý dừng thuốc trong quá trình điều trị Viêm gan B mạn tính bằng các thuốc ức chế vi rút loại nucleoside/nucleotide có thể gây nên những hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Vì vậy người dân cần nâng cao hiểu biết để hiểu rõ về vấn đề này.

Bệnh viêm gan B mạn tính vẫn đang là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm trên phạm vi thế giới. Theo WHO ước tính hiện có khoảng 296 triệu người bị Viêm gan B mạn tính. Năm 2022, ước tính có khoảng 1,1 triệu người chết trên phạm vi thế giới do vi rút viêm gan B, và con số này được dự báo tiếp tục tăng đến 1,14 triệu người vào năm 2034 nếu không có các biện pháp can thiệp hiệp quả.

Ở Việt Nam và nhiều nước châu Á nằm trong khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính thuộc hàng cao trên thế giới (>8% dấn số). Bên cạnh đó,  tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan và xơ gan trước tuổi 35-40 trước đây còn thấp, nhưng gần đầy tăng lên nhanh chóng. Một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả là chỉ định dùng các thuốc kháng vi rút dạng nucleotide/hoặc nucleoside như Tenofovri disproxil furmarate, Tenofovir alafenamide, và Entercavir. Nhưng trong quá trình điều trị thuốc kéo dài, những câu hỏi “Bao giờ dừng được thuốc, có dừng được thuốc không?” được phần lớn các bệnh nhân đặt ra và trong đó, có nhiều bệnh nhân tự ý dừng thuốc mà không có chỉ định của bác sỹ. Điều này kéo theo hậu quả nghiêm trọng sau đó.

Thời gian gần đây, Khoa Bệnh lây đường máu, Viện Truyền nhiễm, Bệnh viện TWQĐ 108 tiếp nhận nhiều trường hợp viêm gan B mạn, trong đó có bệnh nhân nữ V.T 42 tuổi. Cách đây 10 năm bệnh nhân được chẩn đoán Viêm gan B mạn có chỉ định điều trị kháng vi rút, và được chỉ định điều trị Tenofovir disproxil fumarate 300 mg x 1 viên/ngày, quá trình điều trị được theo dõi định kỳ tại bệnh viện tuyến tỉnh. Tuy nhiên, sau 10 năm điều trị, cảm thấy người khỏe mạnh, xét nghiệm chỉ số enzyme gan  bình thường và tải lượng HBV-DNA nhiều lần dưới ngưỡng phát hiện, chị đã tự ý dừng thuốc mà không quan tâm đến chỉ định của bác sỹ. Sau 3 tháng dừng thuốc, bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, đau bụng vùng gan, tiểu sẫm màu vàng da vàng mắt tăng dần, được chẩn đoán Viêm gan B mạn bùng phát, tiên lượng nặng, điều trị không cải thiện, được chuyển lên Bệnh viện TWQĐ 108. Sau hơn 1 tháng điều trị tích cực chị đã được xuất viện.

Không may mắn như chị V.T, anh V.P 47 tuổi, cũng được chẩn đoán Viêm gan B mạn cách đây 5 năm, được chỉ định điều trị Tenofovir Alafenamide 4 năm nay. Bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh bình thường, xét nghiệm enzyme gan nhiều lần bình thường và HBV-DNA cũng nhiều lần dưới ngưỡng phát hiện. Bệnh nhân đã tự ý dừng thuốc mà không tuân thủ chỉ định của bác sỹ. Sau 2 tháng dừng thuốc, viêm gan B đã bùng phát trở lại, bệnh nhân được nhập viện, điều trị tích cực nhưng bệnh tiến triển nặng, bệnh nhân đã không qua khỏi.

Vậy với những trường hợp Viêm gan B mạn tính điều trị bằng các thuốc ức chế nucleoside/nucleotide khi nào được dừng thuốc? Theo hướng dẫn Điều trị Viêm gan B mạn của Bộ Y tế năm 2019, chỉ được dừng thuốc kháng vi rút một trong các trường hợp sau:

Thứ nhất, với trường hợp xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan phải điều trị suốt đời

Thứ hai, với trường hợp chưa xơ gan điều trị lâu dài, có thể xem xét ngừng điều trị trong các trường hợp sau đây:

– Viêm gan B mạn với HBeAg dương tính: có thể ngừng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đổi huyết thành HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính và tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng) hoặc mất HBsAg.

– Viêm gan B mạn với HBeAg âm tính có thể ngưng điều trị khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg

– Nếu không thể đo tải lượng HBV DNA, có thể cân nhắc ngưng thuốc kháng vi rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg)

– HBcrAg âm tính

Chỉ ngưng điều trị khi người bệnh có điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài để đánh giá khả năng tái hoạt HBV sau khi ngưng thuốc. Sau khi ngưng thuốc bệnh nhân vẫn có khả năng nguy cơ bùng phát viêm gan B mạn, bệnh gan mất bù và ung thư gan.

Theo khuyến cáo của WHO năm 2024, tất cả các bệnh nhân xơ gan dựa trên bằng chứng (chỉ số APRI hoặc đo mật độ gan) được chỉ định điều trị suốt đời và không nên dừng thuốc vì có nguy cơ cao tái hoạt động gây các đợt viêm gan bùng phát. Việc ngừng điều trị kháng vi rút đơn trị liệu có thể được cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu xơ gan (dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn, chỉ số APRI hoặc đánh giá độ đàn hồi nhu mô gan) và chỉ ở những bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, lâu dài sau ngừng thuốc đề phòng tái hoạt động, và trong trường hợp HBeAg dương tính sau đó có chuyển đổi huyết thanh và điều trị ít nhất 1 năm sau thời điểm có chuyển đảo huyết thanh đó, và nông độ ALT trong giới hạn bình thường, HBV-DNA dưới ngưỡng. Trường hợp không có xét nghiệm HBV-DNA việc dừng thuốc nuleosite/nucleotide có thể cân nhắc nếu bệnh nhân mất HBsAg kéo dài và sau điều trị thêm ít nhất 1 năm nữa sau thời điểm mất HBsAg đó.

Tài liệu tham khảo:

Quyết đinh số 3310/QĐ-BYT năm 2019: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B

WHO: Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection, 2024.

Trung tá, bác sỹ Chu Xuân Anh, Khoa Bệnh lây đường máu, Viện Truyền nhiễm, Bệnh viện TWQĐ 108