Nghệ thuật phối hợp thuốc PPI trong các bệnh lý tiêu hóa và tim mạch

Kể từ khi thuốc ức chế bơm proton thế hệ đầu tiên được giới thiệu vào năm 1988, nhóm thuốc này đã trở thành lựa chọn đầu tay trong điều trị chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và những rối loạn liên quan đến việc tiết acid dịch vị. Hiện nay, nó còn giúp giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa sau can thiệp mạch vành qua da.

1. Thuốc ức chế bơm proton – Những bước tiến vững chắc hơn 3 thập kỷ qua

Đây là chủ đề được BS.CK2 Trần Kiều Miên – Chủ tịch Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM báo cáo tại hội thảo “Mối liên quan của acid dịch vị trong các bệnh lý tim mạch và tiêu hóa – Từ lý thuyết đến thực tiễn lâm sàng” diễn ra vào ngày 11/4/2021, mang lại góc nhìn tổng quan về PPI trong điều trị các bệnh lý liên quan acid dịch vị. Qua đó có những khuyến cáo cụ thể và mới mẻ khi thực hành lâm sàng.

Trong chuyên ngành tiêu hóa, giải quyết các vấn đề liên quan tới acid dạ dày luôn là một việc hay gặp và cần thiết. Các bệnh có liên quan đến acid dạ dày là kết quả những cơ chế sinh bệnh khác biệt nhưng chồng chéo nhau dẫn dến sự bài tiết acid thái quá hay làm suy giảm sự bảo vệ niêm mạc.

Hậu quả của nó là biểu hiện những bệnh phổ biến hiện nay như bệnh trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa thường gặp trên thực tế hàng ngày mà tùy tính chất mạn tính của nó sẽ gây thiệt hại tốn kém đáng kể cho gia đình và xã hội. Song song đó có những yếu tố tác động vào làm tăng tiết acid dịch vị như thuốc NSAIDs, nhiễm H.Pylori hoặc do stress, trầm cảm…

BS.CK2 Trần Kiều Miên – Chủ tịch Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM

Nếu các thuốc đối kháng thụ thể H2 ra đời được xem là một cuộc cách mạng thì sự phát hiện ra các thuốc ức chế bơm proton (PPI) tác động lên các hệ thống vận chuyển ion được ví như bước tiến nhảy vọt trong việc điều trị các bệnh lý liên quan đến acid dạ dày.

Theo BS Miên, quá trình phát minh PPI đã có những bước tiến mạnh mẽ kể từ khi nó ra đời năm 1988 với phân tử của omeprazole, các thay đổi tiếp theo đã dẫn đến sự ra đời của lansoprazole năm 1991, pantoprazole năm 1994, rabeprazole năm 1999 và esomeprazole năm 2000.

Hiện nay, PPI được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị. Song, không phải tất cả các PPI đều như nhau, nó có sự khác nhau về cấu trúc, dược động học, chuyển hóa qua gan, tốc độ hoạt hóa tại bơm proton, vị trí liên kết trên bơm proton và hiệu quả kiểm soát acid dịch vị.

Dựa trên các nghiên cứu đưa ra tại buổi hội thảo, BS Miên cho rằng, trong các thuốc PPI, khả dụng sinh học của esomeprazole với liều dùng 40mg là 89%, mang đặc tính ưu việt đạt cao nhất với thời gian, sự đào thải, thời gian bán hủy của thuốc, tốc độ hoạt hóa cũng như tác động ức chế acid dịch vị. Cũng với liều lượng này của esomeprazole, so với các dòng khác của PPI, thời gian nâng và duy trì pH dịch vị > 4 lên đến 15,3 giờ, chiếm khoảng 64% thời gian trong ngày.

“Thời gian duy trì khống chế acid clohydric càng lâu, hiệu quả điều trị càng tốt. Các bệnh lý khác nhau yêu cầu mức độ acid dịch vị cũng khác nhau. Chẳng hạn nếu muốn lành loét tiêu hóa cần nâng pH lên 3, trào ngược thực quản (lành viêm xước) cần nâng pH lên 4, tiệt trừ H.Pylori bắt buộc đưa pH 5 và xuất huyết tiêu hóa pH 6” – BS Miên nói.

Đi cụ thể vào từng mặt bệnh, BS Miên chia sẻ, trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản không kèm viêm xước thực quản (NERD) hay kèm viêm xước thực quản (GERD), liều chuẩn PPI đều đóng vai trò quan trọng giúp đạt được các mục tiêu điều trị, kiểm soát triệu chứng hiệu quả. Đặc biệt, trong GERD khi so sánh với các PPI khác, esomeprazol làm lành viêm xước thực quản sớm, sau 4 tuần điều trị nó đã cho tỉ lệ lành viêm lên đến 98%, nhưng phải với liều lượng 40mg. Vì vậy, BS Miên khuyến cáo, nếu bệnh nhân bị bệnh lý GERD thực sự, có tổn thương thì nên điều trị esomeprazol liều 40mg từ 8 tuần.

Đối với bệnh lý này, BS Miên cũng đưa ra khuyến cáo trong việc điều trị GERD kháng trị, trong đó triệu chứng điển hình nhất là ợ nóng kháng trị với vai trò, liều dùng của PPI cũng như các xét nghiệm chẩn đoán khi cần thiết để mang lại hiệu quả cao cho người bệnh. Cùng với đó, việc sử dụng PPI duy trì với esomeprazol còn có thể giải quyết vấn đề phòng ngừa thực quản barrett’s – tiền đề của ung thư thực quản, và chỉ khi nào thuốc không hiệu quả sẽ cần đến sự trợ giúp của các nhà ngoại khoa để phẫu thuật khâu xếp nếp đáy vị vào thực quản.

Ngoài ra, BS Miên cũng nhắc đến vấn đề phòng ngừa ung thư biểu mô thực quản bằng việc sử dụng esomeprazol 40mg ngày 2 lần kèm với 300mg aspirin, song bà nhấn mạnh đây là khuyến cáo của thế giới, bởi còn liên quan đến tình trạng xuất huyết tiêu hóa, do đó tại Việt Nam cần có sự đồng thuận của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam để tiếp tục bàn luận.

Bên cạnh trào ngược, nhiễm H.Pylori cũng liên quan lớn đến nồng độ acid clohydric gây tổn thương trầm trọng, biến chứng lâu dài cho bệnh nhân. “Điều đáng lưu ý, tại nước ta có đến khoảng 80% dân số nhiễm H.Pylori và phải đối mặt với tình trạng kháng kháng sinh, hiện chỉ 2 nhóm amoxicillin và tetraxycline có vẻ còn cho hiệu quả điều trị” – BS Miên cho biết.

Trước tình trạng này, duy trì pH dịch vị trong mức lý tưởng là cơ sở nền tảng để điều trị tiệt trừ H.Pylori, giúp nâng cao hiệu quả của kháng sinh. “Sự phát triển của H.Pylori phụ thuộc vào pH dịch vị và điều trị là tiệt trừ tại chỗ, không đi vào máu. Do đó, điều quan trọng là phải làm cho kháng sinh ở lại dạ dày càng lâu càng tốt.

Để làm điều này phải dùng PPI hiệu quả, vì nó sẽ đưa H.Pylori về dạng không hoạt động, giúp giảm tải lượng vi khuẩn, ức chế được H.Pylori, có như vậy thuốc kháng sinh mới có hiệu quả. Mặt khác, phải lưu ý người bệnh sử dụng kháng sinh sau ăn để nó ở dạ dày lâu hơn, vì khi uống lúc đói thuốc sẽ tụt xuống ruột non, tác dụng lên các cơ quan khác như ruột… không phải ở dạ dày. Hơn nữa, dùng PPI pH tăng có thể làm các chủng vi khuẩn phát triển quá mức và giảm thoái giáng của các globulin miễn dịch, ức chế acid làm tăng tính thấm của lớp nhầy ở dạ dày đối với kháng sinh” – BS Miên chia sẻ thêm.

Buổi hội thảo thu hút sự tham dự trực tiếp của gần 200 hội viên và hơn 300 người theo dõi online

5 nguyên tắc vàng cho chiến lược điều trị H.Pylori mà vị chuyên gia này nhấn mạnh đó là, ưu tiên phác đồ 4 thuốc (3 kháng sinh + 1 PPI liều cao), ức chế acid dịch vị tối đa với thuốc ức chế bơm proton thích hợp, thời gian điều trị đủ 14 ngày hoặc 10 ngày nếu địa phương đã có chứng minh có hiệu quả, không sử dụng lại một số kháng sinh nếu đã từng sử dụng và thất bại và cuối cùng là luôn tham khảo số liệu đề kháng kháng sinh tại địa phương để lựa chọn thuốc.

Vấn đề cuối cùng được BS Miên nhắc đến trong phần báo cáo là PPI và vấn đề điều trị xuất huyết tiêu hóa. Đối với tình trạng này, đòi hỏi nâng pH dịch vị nhanh và kéo dài, trong đó đáng chú ý trong các nghiên cứu cho thấy esomeprazol có khả năng nâng pH > 4 ngay trong 1 giờ đầu sau khi sử dụng thuốc và đặc biệt khi sử dụng ở liều cao giúp giảm 43% nguy cơ tái xuất huyết trong 72 giờ và duy trì lên đến 30 ngày.

2. Gánh nặng GERD biểu hiện ngoài thực quản gấp gần 6 lần GERD

Tiếp tục đi sâu hơn về bệnh lý GERD biểu hiện ngoài thực quản, mặc dù vấn đề này không còn quá mới lạ, song PGS.TS.BS.CK2 Trần Thị Khánh Tường – Phó Trưởng khoa Y, Trưởng Bộ môn Nội trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch lại đưa đến cho hội thảo những luận cứ, quan điểm mới trong chẩn đoán và quản trị, được y khoa thế giới cập nhật liên tục.

Bài báo cáo “Chẩn đoán và quản trị GERD biểu hiện ngoài thực quản” của PGS Tường bao gồm 2 phần. Trong đó, phần 1 giới thiệu chung về GERD ngoài thực quản như phân loại, tần suất, cơ chế, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp điều trị.

PGS.TS.BS.CK2 Trần Thị Khánh Tường – Phó Trưởng khoa Y, Trưởng Bộ môn Nội trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

PGS Khánh Tường mở đầu, ngoài các triệu chứng và biến chứng ở thực quản, 1/3 bệnh nhân GERD có biểu hiện ngoài thực quản. Nhưng hầu hết các bệnh nhân thường không có triệu chứng điển hình của GERD (20-60% bệnh nhân GERD có triệu chứng ngoài thực quản không xuất hiện dấu hiệu điển hình ợ nóng), mà thường gặp nhất là các biểu hiện ở tai mũi họng và đường hô hấp, điều này đưa đến thách thức trong chẩn đoán.

Hơn nữa, vì thiếu sự đồng thuận và guideline nên việc chẩn đoán và điều trị không rõ ràng, ít cải thiện nên trở thành gánh nặng y tế. “Để điều trị và chẩn đoán những bệnh nhân có triệu chứng ngoài thực quản gánh nặng gấp 5,6 lần so với những bệnh nhân GERD” – PGS Khánh Tường dẫn chứng.

Vấn đề ở chỗ, chẩn đoán GERD ngoài thực quản không đơn giản, phải loại trừ các nguyên nhân khác và không có “tiêu chuẩn vàng” giống như GERD. Trong cận lâm sàng, test PPI thường là bước chẩn đoán đầu tiên, hầu như được khuyến cáo cho tất cả những trường hợp biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến trào ngược. Cùng với đó, việc theo dõi pH thực quản 24 giờ cũng mang lại giá trị chẩn đoán tốt, thường được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng test PPI và khi chẩn đoán GERD không chắc chắn.

Đối với việc điều trị, PGS Khánh Tường dẫn khuyến cáo của AGA 2018 cho thấy PPI vẫn là thuốc nền tảng, thuốc chính trong điều trị GERD, GERD ngoài thực quản. Liều khuyến cáo ngay từ khi bắt đầu một đợt PPI 2 lần/ ngày nên xem xét đặc biệt ở những bệnh nhân có các triệu chứng và/ hoặc phát hiện GERD điển hình hoặc những bệnh nhân đã được đánh giá kỹ lưỡng trước đó và đã điều trị cho các nguyên nhân khác ngoài GERD.

Ngày nay, với công nghệ hiện đại đã đưa các thông tin của nhiều chương trình hội thảo đến gần hơn, dễ tiếp thu hơn cho hội viên

Phần 2 của phần báo cáo, PGS Khánh Tường đi sâu hơn về phương pháp chẩn đoán và điều trị một số hội chứng GERD ngoài thực quản thường gặp như trào ngược thanh quản họng, ho mạn, hen và bào mòn răng. Trong đó, đặc biệt đưa ra các khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu trên thế giới nhấn mạnh vai trò và tính hiệu quả của PPI, cụ thể là esomeprazol trong vấn đề điều trị.

Chẳng hạn, với trào ngược thanh quản họng, trên nghiên cứu esomeprazol với liều 20mg ngày 2 lần trong 4-12 tuần giúp cải thiện hiệu quả triệu chứng. Với ho mạn (kéo dài trên 8 tuần) liên quan đến GERD sau khi điều trị bằng PPI có đến 79% bệnh nhân cải thiện triệu chứng, giúp xác định chẩn đoán. Trong khi các triệu chứng trào ngược thường hết sau 4-8 tuần điều trị, song các chứng cứ cho thấy việc cải thiện tình trạng ho có thể kéo dài thời gian sử dụng PPI lên đến 3 tháng. Một số chuyên gia đề nghị dùng PPI liều chuẩn 2 lần/ ngày. Trong những trường hợp kháng PPI, bổ sung thuốc chẹn H2 và/ hoặc baclofen.

“Riêng với hen có mối quan hệ mật thiết với GERD. Ước tính tần suất GERD trên bệnh nhân hen rất rộng từ 30-90%. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 28 nghiên cứu trên bệnh nhân bị hen ghi nhận 59% có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản, 51% test pH thực quản 24 giờ bất thường, 51% có thoát vị hành và 37% có viêm thực quản. Đây là những con số ấn tượng khi tiếp cận bệnh nhân hen” – PGS Khánh Tường đánh giá.

Đối với những bệnh nhân bị hen có triệu chứng của GERD, khởi điểm vẫn là PPI liều 2 lần/ ngày trước ăn sáng và tối 30 phút trong 3 tháng kết hợp thay đổi lối sống. Nếu thành công cải thiện hen sẽ giảm liều PPI, có thể kéo dài hay ngưng tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Nhưng nếu không thành công, cần phối hợp 2 chuyên khoa Hô hấp và Tiêu hóa để đánh giá và tiếp tục điều trị. Tương tự, trong các nghiên cứu ghi nhận trong nhóm PPI, esomeprazol không chỉ hiệu quả với triệu chứng trào ngược mà còn giúp cả thiện chức năng phổi và chất lượng cuộc sống liên quan đến hen.

GS.TS.BS Nguyễn Sào Trung – Phó Chủ tịch Hội Y học TPHCM (bìa trái) tham dự Đại hội Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM và chương trình hội thảo ngày 11/4/2021

Bên cạnh đó, vấn đề bào mòn răng cũng rất thường gặp trên bệnh nhân GERD, theo thống kê tần suất của nó dao động từ 5-47,5%, cao hơn so với người khỏe mạnh. Ngoài việc thay đổi chế độ ăn uống như tránh thực phẩm có tính axit, giàu chất béo và đường (kẹo chua, đồ ăn nhẹ cay, mặn, đồ uống có ga, nước tăng lực, đồ uống thể thao), ngừng hút thuốc và vệ sinh răng miệng tốt thì hiện nay các hướng dẫn đề xuất người bệnh nên được sử dụng PPI liều chuẩn 2 lần mỗi ngày ở những bệnh nhân có biểu hiện ở miệng nghi ngờ liên quan đến GERS.

3. Nghệ thuật phối hợp thuốc PPI trên bệnh nhân tim mạch giúp tối ưu hóa điều trị

Chương trình hội thảo lần này còn mời chuyên gia tim mạch mang đến “làn gió mới” cho thấy sự đa dạng các chủ đề của Liên chi hội khoa học Tiêu hóa TPHCM.

“Nghệ thuật phối hợp thuốc PPI trên bệnh nhân tim mạch nhằm tối ưu hóa điều trị” là vấn đề được TS.BS Nguyễn Thượng Nghĩa – Trưởng khoa Can thiệp tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy lựa chọn để bàn luận trong chương trình.

Theo TS Nghĩa, bệnh tim mạch, chủ yếu bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Việt Nam năm 2017, có khoảng 2 triệu toa thuốc bệnh mạnh vành. Trong đó, can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã và đang là cuộc cách mạng điều trị bệnh mạch vành, mang ý nghĩa quan trọng trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, khi PCI càng mở rộng, nguy cơ xuất huyết do dùng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu ngày càng tăng, trong đó chủ yếu là xuất huyết tiêu hóa.

TS.BS Nguyễn Thượng Nghĩa – Trưởng khoa Can thiệp tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

Trong Guideline mới nhất của Việt Nam, Hoa Kỳ, châu Âu người ta thấy rằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép aspirin cộng với thuốc ức chế P2Y12 gồm 3 thứ clopidogrel Prasugrel/ Ticagrelor bắt buộc phải dùng 12 tháng. Khi dùng càng dài bao nhiêu thì nguy cơ xuất huyết càng nhiều bấy nhiêu. Song, nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của 2 nhóm thuốc này giúp giảm đáng kể nguy cơ tử vong do tim mạch thời nay.

TS Nghĩa dẫn chứng: “Sau khi đặt stent không dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu thì nguy cơ biến cố tim mạch do huyết khối vượt trội nguy cơ xuất huyết và tập trung chủ yếu trong 30 ngày sau can thiệp mạch vành qua da (PCI). Đặc biệt, trong 7 ngày đầu tiên nguy cơ biến cố nhồi máu cơ tim sau đặt stent can thiệp rất nặng nề với hơn 50%, nghĩa là cứ trong 2 người sẽ có 1 người tử vong”.

Như vậy, rõ ràng để “đánh đổi” nguy cơ này phải chấp nhận gia tăng nguy cơ xuất huyết. Trong các nghiên cứu ở châu Á cho thấy, những người có yếu tố xuất huyết cao là người có tiền căn xuất huyết trước đó, lớn tuổi hoặc những thuốc kháng đông, thuốc steroid, NSAIDs kèm theo và điểm quan trọng là bệnh nhân nhiễm HP.

Song cần nhấn mạnh rằng, nguy cơ xuất huyết vẫn thấp hơn so với nguy cơ gặp biến cố sau can thiệp nếu không dùng thuốc kháng đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu. “Do đó, khi thấy xuất huyết tiêu hóa không phải lúc nào cũng sợ. Bởi vì hiện nay có thể ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng kết tập tiểu cầu bằng thuốc PPI. Đó là nghệ thuật của các bác sĩ khi cân bằng giữa việc ức chế kết tập tiểu cầu và giảm nguy cơ xuất huyết” – TS Nghĩa trấn an.

Khi điều trị xuất huyết tiêu hóa dùng PPI là chủ yếu. PPI dùng đường tĩnh mạch, trong đó 3 loại thuốc đã sử dụng, pantoprazole, esomeprazole, omeprazole nhưng không thay thế được nội soi.

“Ở Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có nhồi máu cơ tim dù đặt stent hay không đặt stent chúng tôi cũng đưa đi nội soi 24g tại phòng mổ. Nếu cầm máu thì vẫn tiếp tục dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép, kháng đông bình thường, nếu không thì dùng PPI liều cao và truyền, cho đến nay đều ghi nhận kết quả tốt” – TS Nghĩa dẫn chứng.

Các báo cáo viên giải đáp thắc mắc của hội viên tham dự chương trình

Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy các PPI không làm thay đổi kết cục điều trị trên lâm sàng, không làm gia tăng biến cố tim mạch. Với bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa như tuổi cao, đồng thời sử dụng thêm warfarin, steroids hay NSAIDs… việc sử dụng PPI là phù hợp. Trong đó, ưu tiên sử dụng esomeprazole.

Bên cạnh đó, không phải tất cả các PPI đều tương tác với clopidogrel giống nhau. Theo FDA, hiện chỉ khuyến cáo khi kết hợp omeprazole và clopidogrel, chứ không phải trên tất cả các PPI.

“Mặt khác, trong ngành Tim mạch, bên cạnh clopidogrel, để tránh hiện tượng đề kháng người ta sử dụng những thuốc thế hệ mới mạnh hơn, đó là Prasugrel/ Ticagrelor” – TS Nghĩa cho biết.

Phương Nguyên – Ảnh: Lê Bình