Sỏi túi mật không đau: Liệu có cần phẫu thuật ?

Trường hợp 1

Bệnh nhân N.T.M, nữ 73 tuổi, suy tim – tăng huyết áp – tiền sử mổ u màng não di chứng động kinh – yếu nửa người trái – thay khớp háng trái toàn phần, phát hiện sỏi túi mật cách 3 năm. Vào viện vì đau bụng vùng hạ sườn phải, đau thắt lưng phải 10 ngày, kèm sốt 38,5 độ, được chẩn đoán: Viêm túi mật cấp do sỏi, ứ mủ thận phải do sỏi niệu quản phải/ viêm phổi và nhiều bệnh nền

Do người bệnh có nhiều nguồn nhiễm khuẩn (đường mật, đường tiết niệu) trên nền nhiều bệnh lý phối hợp phức tạp, các bác sĩ quyết định đặt dẫn lưu túi mật ra ngoài dưới hướng dẫn siêu âm (để giải quyết tạm thời tình trạng nhiễm trùng đường mật) và phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản phải và dẫn lưu bể thận – niệu quản phải. Sau 1 tháng điều trị viêm phổi, bệnh nhân ổn định hơn, được chuyển khoa Phẫu thuật Tiêu hóa – Gan mật tụy để phẫu thuật cắt túi mật. Khi mổ, việc phẫu tích gặp rất nhiều khó khăn do túi mật viêm lâu ngày nhưng may mắn vẫn thực hiện được qua nội soi. Sau mổ bệnh nhân ổn định và ra viện sau mổ 5 ngày, tuy nhiên tổng thời gian nằm viện lên đến gần 2 tháng.

Hình 1: Mũi tên màu đỏ: Túi mật viêm cấp căng to – Mũi tên màu xanh: Sỏi túi mật

Hình 2: vết mổ nội soi cắt túi mật

Trường hợp 2

Bệnh nhân N.V.C, nam 73 tuổi, tiểu đường, tăng huyết áp, tai biến mạch não di chứng yếu ½ người trái, phát hiện sỏi túi mật 2 năm không điều trị, đau bụng hạ sườn phải 1 tuần kèm theo sốt 38,5 độ. Khám tại Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán: Viêm phúc mạc mật do viêm túi mật hoại tử do sỏi kẹt cổ túi mật – Sỏi ống mật chủ/ Tăng huyết áp – Đái tháo đường – Nhồi máu não cũ di chứng yếu ½ người trái. Bệnh nhân được chỉ định mổ mở cấp cứu: cắt túi mật, mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu đường mật. Sau mổ do tình trạng nhiễm trùng nặng nên thời gian nằm viện kéo dài 2 tuần.

Hình 3: Túi mật bị hoại tử (màu đen) do sỏi kẹt cổ túi mật

Hình 4: Vết mổ mở do sỏi túi mật gây biến chứng tắc mật, viêm phúc mạc mật

Trường hợp 3

Bệnh nhân P.T.T, nữ 85 tuổi. Tiền sử nhồi máu não cách 3 năm, đang điều trị thuốc chống đông; sỏi túi mật phát hiện 1 năm chưa điều trị; đau bụng vùng hạ sườn phải cách 1 tuần, vào Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán: Viêm túi mật cấp do sỏi kẹt cổ túi mật/ Rối loạn đông máu, nhồi máu não cũ. Do tình trạng nặng kèm theo bệnh nền và tuổi cao nên phải dẫn lưu túi mật ra da trước, sau 2 tuần, khi tình trạng nhiễm trùng và rối loạn đông máu được cải thiện, bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Trong mổ, phẫu thuật viên nhận thấy túi mật viêm dày, chứa đầy dịch mủ trắng, không có dịch mật (túi mật đã bị loại trừ khỏi đường mật) – dính bết vào các tạng xung quanh thành khối (đại tràng, tá tràng và cuống gan) không thể bóc tách, nên đã quyết định để lại phần phễu túi mật và đặt dẫn lưu. Sau mổ có rò mật qua dẫn lưu số lượng ít, khoảng 30ml/ ngày sau đó giảm dần và được rút dẫn lưu sau 3 tuần.

Hình 5: Các vết mổ nội soi và dẫn lưu ổ bụng

Trường hợp 4

Bệnh nhân P.T.M, nữ 63 tuổi. Phát hiện sỏi túi mật cách 2 năm, viêm tụy cấp cách 1 năm. Đau bụng vùng hạ sườn phải 3 ngày, kèm theo sốt 38,5 độ C, vàng da tăng dần. Khám tại Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán sỏi túi mật biến chứng: Tắc mật – Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ/ Sỏi túi mật. Bệnh nhân phải qua 2 lần can thiệp để điều trị sỏi: Lần 1: nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để lấy sỏi ống mật chủ trước và đặt stent dẫn lưu đường mật. Lần 2: Sau 3 ngày, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật, được ra viện sau 3 ngày.

Hình 6: Túi mật sau khi cắt bỏ và viên sỏi nhỏ bên trong (mũi tên)

Sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp, ở Việt Nam gặp khoảng 8-10% dân số. Nhiều bệnh nhân khi được phát hiện mắc sỏi túi mật chưa có triệu chứng (22,6 – 80%). Sỏi mật sẽ không hòa tan hoặc biến mất theo thời gian, khi đã hình thành sẽ tồn tại, tiến triển tăng, sau 9 – 20 năm 11,7% đến 23,7% sẽ xuất hiện triệu chứng, nguy cơ bị biến chứng lên tới 30,3%.

Triệu chứng phổ biến nhất là đau dưới sườn phải. Nếu không phát hiện, điều trị có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm túi mật cấp hoại tử, tắc mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật... Cho đến gần đây, phẫu thuật cắt túi mật chỉ được thực hiện sau khi các triệu chứng hoặc biến chứng đã xảy ra, tuy nhiên khi đó hậu quả đã có thể rất nặng nề.

Vậy có nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật do sỏi túi mật từ khi chưa có triệu chứng?

Trước đây, việc cắt túi mật do sỏi khi chưa có triệu chứng không được khuyến cáo vì phẫu thuật có rủi ro nhất định do gây mê, kĩ thuật phẫu thuật liên qua đến chảy máu, rò mật, tổn thương đường mật… Ngoài rủi ro trong mổ, sau mổ cắt túi mật, người bệnh có thể gặp hội chứng sau cắt túi mật: đau bụng, khó tiêu, vàng da do sỏi ống mật chủ, hội chứng mỏm ống cổ túi mật, hẹp đường mật, rò mật, chít hẹp cơ Oddi. Tuy nhiên, những biến chứng này lại thường liên quan những khó khăn kĩ thuật khi mổ những trường hợp sỏi túi mật để muộn, có biến chứng, hay gặp nhất là viêm túi mật cấp khi đó, thường phải mổ cấp cứu, nguy cơ biến chứng tổn thương đường mật chính cao gấp 2 – 8 lần, việc này đồng nghĩa với gia tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng vĩnh viễn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh về sau.

Việc cắt bỏ túi mật ở những bệnh nhân sỏi không có triệu chứng gần như chắc chắn có thể thực hiện mổ nội soi, chỉ 1,5% phải chuyển mổ mở qua đó ngăn ngừa các nguy cơ liên quan đến mổ mở (đau, chậm phục hồi, thoát vị vết mổ, tắc ruột, không thẩm mĩ…) và làm giảm 33% nguy cơ tử vong so với mổ mở. Khi có triệu chứng và biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở lên tới 26%.

Do những rủi ro của việc chờ đợi, gần đây nhiều tác giả đã đề nghị: những trường hợp có nhiều sỏi nhỏ (< 3 mm) (dễ kẹt hoặc đi qua cổ túi mật), sỏi mật lớn đơn độc (> 2 cm) (nguy cơ ung thư, tuy tỉ lệ ung thư túi mật thấp nhưng 85% ung thư túi mật liên quan đến sỏi túi mật), sỏi di chuyển tự do, bùn túi mật chiếm > 50% thể tích túi mật, bệnh nhân < 55 tuổi hoặc tiên lượng sống > 20 năm, nữ giới, hút thuốc, thừa cân, sỏi kèm polyp túi mật, sỏi trên bệnh tiểu đường, bất thường hồng cầu (hình liềm, hình tròn), trước khi ghép tạng nên được cân nhắc cắt túi mật dự phòng vì những trường hợp này có khả năng cao phát triển triệu chứng và biến chứng.

Trở lại với các trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân số 1 đã phải nằm viện cả đợt kéo dài gần 2 tháng với 2 lần can thiệp; bệnh nhân thứ 2 phải mổ mở, nhiễm trùng nặng và trường hợp thứ 3 cũng phải can thiệp 2 thì, phẫu thuật rất khó khăn, không cắt được toàn bộ túi mật và phải dẫn lưu kéo dài, sau mổ nằm viện 2 tuần để điều trị biến chứng của sỏi túi mật; trường hợp số 4 có nhiều sỏi nhỏ đã xảy ra biến chứng viêm tụy trước đó nhưng không được điều trị nên sỏi đã rơi xuống ống mật chủ gây tắc mật và viêm tụy cấp lần 2, phải can thiệp 2 lần. Cả 4 trường hợp trên đều phải nằm viện dài ngày với chi phí rất tốn kém, trong khi nếu được điều trị phẫu thuật từ khi chưa có triệu chứng thì quá trình điều trị đã có thể đơn giản hơn nhiều và thường chỉ phải nằm viện 2 – 3 ngày. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt túi mật dự phòng rất cao 99,5%, tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa – Gan mật tụy, Bệnh viện Bạch Mai cho đến nay cũng đã thực hiện an toàn hàng ngàn ca tương tự.

Như vậy, với sỏi túi mật không triệu chứng, lựa chọn phẫu thuật cắt túi mật nên được thảo luận. Người bệnh và gia đình cần được cung cấp đầy đủ thông tin về lợi ích, rủi ro và chi phí để có được lựa chọn sáng suốt. Người bệnh có quyền tự chủ để lựa chọn hướng điều trị phù hợp nhất; đặc biệt với những người có nguy cơ, việc lựa chọn cắt túi mật dự phòng để giảm nguy cơ biến chứng, tử vong cần được ủng hộ.

TS.BS. Nguyễn Ngọc Hùng, BS. Nguyễn Huy Du

Khoa Phẫu thuật tiêu hóa – Gan mật tụy, Bệnh viện Bạch Mai