Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) sau ghép thận

Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) hiện nay vẫn là một trong những biến chứng nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận. Bệnh không chỉ ảnh hưởng tới chức năng thận ghép mà còn làm tăng tỉ lệ tỉ vong của người bệnh qua nhiều tác động trực tiếp và gián tiếp. Các thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép có thể làm bùng phát CMV tiềm ẩn với biểu hiện từ phân lập virus trong máu không triệu chứng tới biểu hiện hội chứng giả cúm hoặc có tổn thương cơ quan nhiễm CMV. Vì vậy cần phải dự phòng cũng như điều trị hiệu quả tình trạng nhiễm CMV sau ghép thận.

Nguyên nhân

Cytomegalovirus (CMV) thuộc họ Herpeviridae với cấu trúc ADN sợi kép được bọc trong 1 vỏ gồm 162 capsome. Virus có thể được lây truyền qua con đường tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết cơ thể người bệnh như nước bọt, nước tiểu, dịch âm đạo, tinh dịch… qua đường truyền máu, từ mẹ sang con hay qua ghép tạng.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Nhiễm CMV tiên phát thường xảy ra từ 4-6 tuần sau ghép thận, các triệu chứng thường không đặc hiệu, có thể khởi phát sớm trong 20 ngày đầu hoặc muộn hơn 50 ngày sau ghép.

Nhiễm CMV hoạt động sau ghép có thể biểu hiện như hội chứng CMV hoặc bệnh CMV có tổn thương cơ quan.

Hội chứng CMV được định nghĩa là phát hiện được sự nhân lên của virus CMV trong máu cùng với các biểu hiện của hội chứng giả cúm như sốt, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ, giảm bạch cầu, tiểu cầu.

Bệnh CMV có tổn thương cơ quan do virus tấn công vào các cơ quan như mắt, thận, phổi, màng não … nhưng thường gặp nhất là ở hệ tiêu hoá.

– Viêm ruột: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

– Viêm gan: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, men gan AST, ALT tăng, bilirubin toàn phần tăng.

– Viêm tuỵ: Đau bụng lan ra sau lưng, men amylase, lipase tăng.

– Viêm phổi: ho, khó thở, tổn thương tâm nhiễm phổi trên X-quang kèm phân lập được CMV trong dịch rửa phế quản.

– Viêm màng não: đau đầu, buồn nôn, rối loạn ý thức, gáy cứng, có thể phân lập được CMV trong dịch não tuỷ.

– Viêm võng mạc: mờ mắt, mất thị lực trung tâm, ám điểm, soi đáy mắt có thâm nhiễm dạng bông có thể kèm theo xuất huyết võng mạc.

– Viêm thận: các biểu hiện của viêm ống-kẽ thận cấp với sự suy giảm chức năng thận kèm với mô bệnh học là phản ứng viêm, phù nề tổ chức kẽ, có thể phân lập được CMV ở mảnh sinh thiết thận.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm CMV thường dùng:

– Xét nghiệm huyết thanh học: chỉ được sử dụng trong định type huyết thanh của người cho và người nhận trước ghép, từ đó đưa ra chiến lược điều trị dự phòng.

– Mô bệnh học: được sử dụng khi nhiễm CMV có tổn thương cơ quan đích, thường được chỉ định khi.

– Nghi ngờ đồng nhiễm với căn nguyên khác.

– Nghi ngờ tình trạng thải ghép.

– Nghi ngờ nhiễm CMV nhưng không phát hiện được virus trong máu.

– Nuôi cấy: là xét nghiệm có độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện CMV, tuy nhiên độ nhạy thấp và đòi hỏi thời gian dài. Nuôi cấy chỉ được chỉ định khi nghi ngờ nhiễm CMV không được khẳng định qua các xét nghiệm sinh học phân tử.

– Xét nghiệm kháng nguyên (pp65): xác định kháng nguyên pp65 ở tế bào bạch cầu nhiễm virus, được dùng để chẩn đoán nhanh tình trạng nhiễm CMV với độ nhạy cao hơn nuôi cấy, tuy nhiên có hạn chế khi người bệnh có tình trạng giảm bạch cầu.

– Sinh học phân tử: PCR định lượng DNA CMV là xét nghiệm thường được dùng trong chẩn đoán cũng như theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân nhiễm CMV sau ghép thận.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng có các biểu hiện của hội chứng giả cúm có thể kèm theo triệu chứng của tổn thương cơ quan kèm theo xét nghiệm kháng nguyên pp65 dương tính hoặc phát hiện DNA CMV qua kĩ thuật PCR định lượng.

Chẩn đoán phân biệt

Trường hợp có biểu hiện hội chứng giả cúm, cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây ra biểu hiện tương tự như: cúm A,B, parainfluenza, adenovirus, virus hợp bào hô hấp, coronavirus, enterovirus…

Trường hợp có tổn thương cơ quan, với mỗi cơ quan cụ thể sẽ có chẩn đoán phân biệt khác nhau như tổn thương gan cần phân biệt với viêm gan virus, viêm ruột nhiễm khuẩn, viêm màng não do virus khác…

Điều trị

Thuốc kháng virus:

Bệnh mức độ nặng (viêm phổi, viêm màng não) hoặc viêm ruột:

– Truyền tĩnh mạch: Ganciclovir 5mg/kg x 2 lần/ngày (chỉnh liều theo mức lọc cầu thận)

– Xem xét giảm liều thuốc ức chế miễn dịch cho tới khi điều trị khỏi CMV

– Bệnh mức độ trung bình, nhẹ, có thể dùng đường tiêm ganciclovir (như trên) hoặc uống valganciclovir 900 mg x 2 lần/ngày (chỉnh liều theo mức lọc cầu thận).

– Tác dụng phụ của thuốc: Thường gặp gây ức chế tuỷ xương gây giảm bạch cầu, tiểu cầu.

– Theo dõi:

Đáp ứng điều trị: xét nghiệm PCR hoặc kháng nguyên pp65 hàng tuần.

Tác dụng phụ của thuốc: Công thức máu, chức năng thận.

– Thời gian điều trị: thông thường từ 2-3 tuần cho đến khi không phát hiện được sự có mặt của virus qua xét nghiệm PCR hoặc kháng nguyên pp65.

– Thất bại với điều trị/nghi ngờ kháng thuốc: Triệu chứng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi, vẫn có sự nhân lên của virus, cần đánh giá lại phác đồ điều trị, liều lượng, đường dùng. Trường hợp kháng ganciclovir, nên làm genotype virus, có thể tăng liều ganciclovir hoặc dùng 1 trong các thuốc thay thế sau:

Foscarnet 60mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8h hoặc 90mg/kg mỗi 12h.

Cidofovir 5mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần trong 2 tuần. Sau đó truyền mỗi 2 tuần 1 lần.

Dự Phòng

Dự phòng tiên phát

Cả người cho và người nhận thận cần phải định type huyết thanh bằng xét nghiệm huyết thanh học trước ghép. Trường hợp có kháng thể IgG với CMV trong máu là dương tính, ngược lại là âm tính.

Các type huyết thanh có nguy cơ cao nhiễm CMV sau ghép là:

– Cả người cho (D) và người nhận (R ) đều dương tính (D+/R+)

– Người cho (D) dương tính, người nhận (R) âm tính (D+/R-)

– Người cho (D) âm tính, người nhận (R) dương tính (D-/R+)

Với các type huyết thanh trên cần dự phòng nhiễm CMV sau ghép với ganciclovir hoặc valganciclovir uống trong ít nhất 3 tháng sau ghép, hay trong 6 tuần sau điều trị kháng thể triệu tế bào T.

Có thể lựa chọn điều trị đón đầu khi xuất hiện sự nhân lên của virus trong máu trước khi có triệu chứng bằng việc đo tải lượng CMV hoặc kháng nguyên pp65 hàng tuần.

Tài liệu tham khảo

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9 Suppl 3:S1-155. doi:10.1111/j.1600-6143.2009.02834.x
2. Pilmore H, Pussell B, Goodman D. KHA-CARI guideline: cytomegalovirus disease and kidney transplantation. Nephrology (Carlton). 2011;16(8):683-687. doi:10.1111/j.1440-1797.2011.01521.x
3. Ramanan P, Razonable RR. Cytomegalovirus infections in solid organ transplantation: a review. Infect Chemother. 2013;45(3):260-271. doi:10.3947/ic.2013.45.3.260
4. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al. The Third International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid-organ Transplantation. Transplantation. 2018;102(6):900-931. doi:10.1097/TP.0000000000002191
5. Razonable RR, Humar A. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients-Guidelines of the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13512. doi:10.1111/ctr.13512
6. Jan Dudley, Elham Asgari, Sai Bhagra. UK Guideline on prevention and management of Cytomegalovirus (CMV) infection and disease following solid organ transplantation. British Transplantation Society. Published online April 2022.

ThS.BS Trần Minh Tuấn, Phó Giám đốc Trung tâm Ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức