Tăng huyết áp ở người cao tuổi: Cập nhật ESH 2023

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở người cao tuổi, áp lực mạch >65 mmHg có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến chứng và tử vong về tim mạch. Mặc dù tuổi không phải lúc nào cũng là tiêu chí quan trọng nhất để định nghĩa chiến lược chẩn đoán và điều trị cho tăng huyết áp, nhưng một số điều cần xem xét cho thấy rằng hai ngưỡng tuổi có thể hữu ích. Một ngưỡng tuổi là 65 tuổi, tức là tuổi mà sự gia tăng lão hóa hệ mạch, dẫn đến một sự tăng mạnh về SBP và áp lực mạch với giảm DBP. Hơn nữa, sau tuổi này, hầu hết mọi người trở nên không còn hoạt động nghề nghiệp, ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe cả về thể chất và tinh thần. Tuy nhiên, đa số những người ở độ tuổi từ 65-79 có tình trạng hoạt động tốt và không cần sự trợ giúp cho hầu hết các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của họ. Ngưỡng tuổi thứ hai là 80 tuổi trở lên, một phạm vi tuổi mà trong đó có một số lượng lớn người bệnh có nhiều bệnh kèm, suy yếu và mất tính tự lập. Đồng thời, một tỷ lệ đáng kể của dân số này duy trì được sức khỏe cơ thể, nhận thức và tinh thần tốt. Hậu quả là 80 tuổi trở lên là một nhóm tuổi đa dạng nhất về mặt chức năng trong khi đồng thời cũng là nhóm tuổi phát triển nhanh nhất trên thế giới, đặc biệt là ở châu Âu.

Có bằng chứng mạnh mẽ từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) cho thấy rằng trong phạm vi tuổi này, liệu pháp hạ áp giúp giảm đáng kể biến chứng về tim mạch cũng như tử vong về tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Ngoài ra, điều trị hạ áp nói chung có thể được dung nạp tốt. Các hướng dẫn trước đây khuyến cáo các ngưỡng điều trị hạ áp tương tự như những người trẻ tuổi, tức là 140 mmHg SBP hoặc 90 mmHg DBP. Giá trị mục tiêu của SBP trong phạm vi từ 130–139/80–89 mmHg với mục tiêu huyết áp gần với 130/80 mmHg, nếu dung nạp tốt có thể hạ thêm. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây cho thấy rằng mục tiêu huyết áp thấp hơn có thể được xem xét. Trong nhóm người tăng huyết áp từ 60–80 tuổi, thử nghiệm STEP đã chỉ ra rằng việc điều trị đến mục tiêu SBP 110–129 mmHg (trung bình 126.7 mmHg) dẫn đến tỷ lệ biến chứng về tim mạch thấp hơn so với điều trị tiêu chuẩn (mục tiêu SBP 130–149 mmHg). Một số biến chứng đã được giảm ở các bệnh nhân cao tuổi qua thử nghiệm SPRINT để đạt được giá trị SBP trung bình trên khoảng 122 mmHg so với giá trị SBP từ 130-139 mmHg. Tuy nhiên, thử nghiệm SPRINT có những hạn chế đã được thảo luận ở trên và trong các hướng dẫn trước đây. Điều này cũng đúng cho thử nghiệm STEP, với các bệnh nhân có áp huyết không kiểm soát (tức là >140 mmHg), có thể làm tăng thêm biến chứng. Hơn nữa, STEP đã sử dụng việc ngừng dùng thuốc để ngẫu nhiên hóa các bệnh nhân với nhóm can thiệp là huyết áp mục tiêu thấp hơn so với nhóm đối chứng. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp của 32 RCTs trong 96.549 bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 65–80 (i) điều trị hạ áp được chứng minh với giảm biến chứng về tim mạch khi bệnh nhân có mức SBP cơ bản 140 mmHg; (ii) giảm SBP xuống <130 mmHg giúp giảm biến chứng và tử vong về tim mạch so với bệnh nhân huyết áp mục tiêu duy trì từ 139–130 mmHg và (iii) DBP được giảm xuống <80 mmHg so với việc giữ ở mức 80–89 mmHg tuy nhiên còn hạn chế trong nghiên cứu. Do đó, có vẻ thích hợp cho các hướng dẫn hiện tại để có một chút sửa đổi các mục tiêu áp huyết được khuyến nghị trước đây ở bệnh nhân tăng huyết áp từ 65–79 tuổi. Tức là, (i) để nhấn mạnh việc khuyến nghị có mục tiêu ban đầu là giảm SBP trong khoảng từ 130-140 mmHg (ii) để xem xét, nếu điều trị được dung nạp tốt và không có dấu hiệu rõ ràng của giảm cung cấp máu cho cơ quan nên giảm SBP thêm xuống <130 mmHg (iii) tuy nhiên việc giảm DBP còn nhiều hạn chế.

Trong việc điều trị bệnh nhân cao tuổi, nên áp dụng các biện pháp can thiệp lối sống như ở bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên, ở những người từ 80 tuổi trở lên, các biện pháp chỉ định cho bệnh nhân trẻ có thể cần được điều chỉnh. Mặc dù thừa cân và béo phì ảnh hưởng lên hệ tim mạch và chuyển hóa tuy nhiên các biện pháp giảm cân chặt có thể dẫn đến mất cơ, thoái hóa cơ và suy dinh dưỡng. Do đó, ngoại trừ trường hợp béo phì nặng hoặc ở những người cao tuổi sức khỏe tốt, nhìn chung không khuyến khích giảm cân trên đối tượng này. Ngoài ra, hạn chế muối có thể góp phần làm mất cảm giác ngon miệng với tác động xấu đến tình trạng dinh dưỡng và do đó không nên áp dụng, trừ trường hợp tiêu thụ muối rất cao (ví dụ: NaCl >10 g/ngày). Ở những bệnh nhân này, nên tập trung đặc biệt vào việc tăng cường hoạt động thể chất, điều chỉnh theo khả năng và sở thích cá nhân. Các hoạt động thể chất tập thể (ví dụ: khiêu vũ, thái cực, hoặc đi bộ) nên được ưu tiên để cũng cố các mối quan hệ xã hội và ngăn sự cô đơn và biệt lập xã hội ở người cao tuổi. Ở bệnh nhân cao tuổi (kể cả những người trong tình trạng sức khỏe tốt), nên hạn chế gia tăng liều thuốc tránh tác dụng phụ hạ huyết áp. Ở bệnh nhân cao tuổi và đặc biệt là những người suy yếu, việc sử dụng đơn trị liệu ban đầu có thể được xem xét là bước điều trị đầu tiên so với những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là ở nhóm huyết áp giai đoạn 1. Tuy nhiên, do việc kiểm soát sự tăng huyết áp tâm thu ở bệnh nhân cao tuổi rất khó khăn, ngay cả ở huyết áp giai đoạn 1, các bác sĩ nên xem xét việc sử dụng điều trị kết hợp hai thuốc ban đầu ở những bệnh nhân khỏe mạnh hoặc cố thể tăng liều điều trị bằng cách thêm một hoặc thậm chí là hai loại thuốc. Việc sử dụng điều trị kết hợp là cần thiết trong đa số bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 và ở những bệnh nhân này, việc kết hợp thuốc thường được xem xét là bước điều trị đầu tiên giúp cải thiện tuân thủ điều trị và giảm hiện tượng trì hoãn trong điều trị. Điều này đặc biệt quan trọng vì do đa bệnh, hơn một nửa số bệnh nhân già phải sử dụng đa thuốc, tức là được điều trị bằng ít nhất năm thuốc.

Trong trường hợp không có chỉ định cụ thể, không có bằng chứng nào cho thấy một loại thuốc cụ thể nào có lợi ích hay hại rõ rệt hơn trong dài hạn. Do đó, có thể sử dụng bất kỳ 1 trong số năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng. Tuy nhiên, bệnh nhân cao tuổi có thể mẫn cảm hơn đối với các tác dụng phụ liên quan đến BBs, đặc biệt là mệt mỏi hoặc rối loạn giấc ngủ (mơ lạ hoặc mất ngủ) có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống. Do đó, ở những người cao tuổi, BBs không nên là lựa chọn chung đầu tiên cho điều trị trong trường hợp không có chỉ định bắt buộc hoặc các điều kiện khác được khuyến cáo. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, có nhiều tình trạng tim mạch, mạch máu và không tim mạch, mà BBs được chỉ định, và tỷ lệ phổ biến cao ở người cao tuổi.

Theo dõi phát hiện hạ huyết áp tư thế đứng phải được thực hiện theo cách hệ thống ở những người từ 65-79 tuổi, ngay cả khi không có triệu chứng. Theo dõi huyết áp hàng ngày tự động (HBPM) nên được thực hiện và giúp xác định giá trị huyết áp với biến thiên SBP cao trong nhóm tuổi này. Các phương pháp đo này cũng có thể được đề xuất ngay cả đối với bệnh nhân có sa sút trí tuệ từ nhẹ đến trung bình, bao gồm cả bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và các rối loạn thần kinh khác. HBPM có thể hữu ích, đặc biệt là ở bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc, để xác định các cơn hạ huyết áp và thu thập thông tin về sự hiện diện và mức độ giảm huyết áp vào ban đêm.

Chỉ có một thử nghiệm lâm sàng dựa trên kết quả trong nhóm tuổi này, đó là thử nghiệm HYVET, cho thấy rằng ở bệnh nhân cao tuổi từ 80 tuổi trở lên (độ tuổi trung bình là 83 tuổi), việc điều trị hạ huyết áp đã đi kèm với nguy cơ giảm các sự kiện tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân [so với nhóm dùng giả dược (tỷ lệ nguy cơ tương đối -21%), với lợi ích chính là ở tim phổi (tỷ lệ nguy cơ tương đối -64%)]. Tổng thể, lợi ích của việc giảm huyết áp ở nhóm người 80 tuổi trở lên và có vẻ không khác biệt so với những người cao tuổi khỏe mạnh. Ví dụ, trong một phân tích dưới nhóm, nghiên cứu HYVET cho thấy suy yếu không làm thay đổi tác động tích cực của điều trị chống tăng huyết áp. Hơn nữa, nghiên cứu SPRINT báo cáo rằng ở một nhóm bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên, lợi ích của việc kiểm soát huyết áp mạnh mẽ được quan sát độc lập với mức độ suy yếu. Trong cả hai nghiên cứu này, các chiến lược điều trị và ngưỡng và mục tiêu huyết áp đã được trùng với nhóm người tham gia toàn bộ nghiên cứu. Cuối cùng, một phân tích gần đây của một dân số thực tế rất lớn từ miền bắc Italia, các bệnh nhân cao tuổi suy yếu được định nghĩa là có số lượng bệnh tật nhiều và có nguy cơ tử vong cao trong vài năm, đã giảm nguy cơ tử vong, nếu họ tuân thủ chỉ định sử dụng thuốc chống tăng huyết áp. Ở bệnh nhân tăng huyết áp rất cao tuổi định nghĩa là phù hợp với độ tuổi rất cao hoặc chỉ mức độ suy yếu vừa, điều trị thuốc hạ huyết áp nên được thực hiện cùng với các biện pháp thay đổi lối sống, bao gồm khuyến khích hoạt động thể chất nhẹ. Tiếp xúc xã hội giúp tránh cô đơn và trầm cảm. Trừ khi bệnh nhân rất cao tuổi có sức khỏe tốt hoặc béo phì nặng, các chương trình giảm cân nên được xem xét cẩn thận do có thể gây ra hậu quả có hại như mất cơ và suy dinh dưỡng.

Không có thử nghiệm lâm sàng nào có sẵn ở bệnh nhân gần 90 tuổi hoặc hơn. Dữ liệu về chiến lược điều trị và mục tiêu huyết áp cũng thiếu do khả năng sống còn không cao nên các nghiên cứu rất hạn chế ở đối tượng này.

Một số nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng mối liên quan giữa huyết áp và tử vong bị ảnh hưởng bởi mức độ suy yếu, và ở những bệnh nhân cao tuổi suy yếu nặng, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn ở mức huyết áp mục tiêu thấp (chủ yếu là SBP <130 mmHg), đặc biệt khi hiện tượng tụt huyết áp được quan sát gia tăng khi sử dụng thuốc hạ áp. Ở những bệnh nhân này, chiến lược điều trị thường được ‘bắt đầu thấp và tăng liều chậm”. Nhìn chung, bằng chứng có vẻ ủng hộ các hiệu quả có lợi của các biện pháp giảm huyết áp ở người cao tuổi khi mức độ suy yếu là nhẹ, trung bình. Mức độ mất chức năng và nguy cơ tử vong tăng cao mà dẫn đến thay đổi trong chiến lược điều trị cũng chưa được xác định. Mặc dù có những hạn chế này, ở những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên, sự suy yếu và mất chức năng nên được đánh giá như là một phần của quá trình chẩn đoán. Cách đánh giá sự suy yếu và chức năng ở cấp độ lâm sàng được báo cáo dưới đây cùng với một số gợi ý về cách điều chỉnh chiến lược điều trị theo mức độ suy yếu.

Các công cụ mà các bác sĩ, y tá hoặc các chuyên gia y tế khác có thể sử dụng trong thực hành hàng ngày cần được xác thực lâm sàng, tiêu chuẩn hóa, yêu cầu thời gian hoàn thành hạn chế (dưới 15 phút), không cần thiết phải có các thiết bị cụ thể phức tạp/đắt tiền và không yêu cầu kỹ năng chuyên môn (ngoại trừ một khóa học ngắn về giáo dục lý thuyết và huấn luyện thực hành). Thang đo suy yếulâm sàng là một thang đo đã được xác thực phân loại những người từ 80 tuổi trở lên theo mức độ suy yếu của họ, một cách dễ dàng, nhanh chóng và tiêu chuẩn hóa (Bảng). Công cụ này nên được sử dụng trước khi bắt đầu điều trị và lặp lại hàng năm để theo dõi sự tiến triển của chức năng/tự chủ của bệnh nhân và cá nhân hóa chiến lược điều trị (Bảng). Đối với những bệnh nhân mạnh mẽ với điểm ADL (Hoạt động hàng ngày) là 5/6, không có sa sút trí tuệ đáng kể và khả năng vận động hàng ngày, chiến lược và mục tiêu điều trị nên tương tự như nhóm 65–79 tuổi. Đối với bệnh nhân với trạng thái chức năng trung bình, tức là bệnh nhân có sự suy giảm chức năng trung bình và mất một phần tự chủ, chiến lược điều trị tăng huyết áp nên cẩn thận hơn, tức là điều trị có thể bắt đầu khi SBP≥160 mmHg, nhắm đến một phạm vi SBP giữa 140 và 150 mmHg. Việc giảm dần thuốc hạ áp nên được xem xét ở bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế.