Tìm hiểu về bệnh thấp tim (ARF)

Bệnh thấp tim (Acute Reheumatic Fever: ARF) hay còn gọi là Thấp khớp cấp là một bệnh viêm dị ứng xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A (Streptococcus A) gây tổn thương tại tổ chức liên kết trong cơ thể theo cơ chế miễn dịch dị ứng mà chủ yếu là tim, khớp, thần kinh trung ương và tổ chức dưới da và chỉ để lại di chứng ở tim. ARF gây tổn thương nặng nề tới cơ tim và van tim, do đó việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng.

Liên cầu khuẩn nhóm A có thể khu trú ở đường hô hấp trên hoặc trên da, nhiễm liên cầu ngoài da hay gây viêm cầu thận mà thường ít khi gây thấp tim. ARF chiếm 2-3% trong nhiễm liên cầu nhóm A mà không được điều trị triệt để sẽ tiến triển thành thấp tim và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim sẽ lại tái phát. Hiện nay ARF đã hầu như không còn ở miền Bắc Châu Âu, nhưng vẫn còn rải rác xung quanh Địa Trung Hải và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi.

Đến nay đã có những bằng chứng rõ rệt về sự liên quan giữa liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A gây ra bệnh cảnh thấp tim là thường có những đợt viêm nhiễm đường hô hấp trên, trước đó khoảng 3-4 tuần. Nhưng cũng có nhiều trường hợp khi đã biểu hiện rõ của bệnh thấp tim mà không thấy rõ triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn trước đó. Triệu chứng của bệnh không do vi khuẩn gây ra mà do đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể đối với kháng nguyên gây bệnh.

Nguyên nhân gây bệnh là do liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A týp M. Ngày nay người ta đã thấy trong màng tế bào liên cầu khuẩn nhóm A có một thành phần protein rất giống với protein màng tế bào cơ tim và một số tổ chức liên kết khác của cơ thể. Ngoài ra, cấu trúc cacbon hydrat màng tế bào liên cầu khuẩn nhóm A cũng giống mucoprotein ở van tim người. Vì vậy khi cơ thể sản xuất các kháng thể chống liên cầu khuẩn thì chúng tấn công luôn cả cơ tim và các tổ chức liên kết có thành phần protein tương tự. Đó chính là hiện tượng tự miễn.

Một tính chất quan trọng nữa là màng tế bào liên cầu khuẩn còn mang nhiều chất có độc tính với tế bào cơ tim, làm cho cơ tim biến đổi thành tự kháng nguyên và cơ thể sinh ra tự kháng thể. Phản ứng giữa tự kháng nguyên với tự kháng thể sẽ gây ra bệnh lý tổn thương cho cơ tim, màng trong tim, màng ngoài tim…Cho nên các nhà y học cho rằng bệnh thấp tim là bệnh nhiễm độc miễn dịch, hay gặp ở lứa tuổi từ 10 – 15 tuổi (64,5%), xuất hiện sau một đợt viêm họng cấp do liên cầu khuẩn nhóm A gây ra.

Kết quả điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thấp tim. Vai trò của Sulfadiazin, Penicillin, Erythromycin đã được đánh giá tốt trong điều trị dự phòng và làm giảm mức độ tái phát của bệnh. Một điều tra tỷ lệ bệnh nhân có viêm cơ tim khi có nhiễm liên cầu khuẩn lần đầu tiên ở Mỹ đã giảm rõ rệt khi có điều trị dự phòng.

Định lượng kháng thể kháng Streptolisin O (ASLO) thường dương tính ở những người có nhiễm liên cầu khuẩn. Nó có giá trị chẩn đoán và điều trị dự phòng. Tỉ lệ dương tính thường đạt từ 70% – 85%.

Biến chứng thường gặp nhất của bệnh thấp tim là hở van 2 lá

Những yếu tố thuận lợi cho nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp là điều kiện sống khó khăn (khí hậu, sinh hoạt, sức đề kháng). Vì vậy, người ta cho đây là bệnh của các nước kém phát triển. Cho đến nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt nam.

– Bệnh cảnh thường gặp ở trẻ 5 – 15 tuổi, ít gặp ở người dưới 5 tuổi, cũng ít gặp ở người trên 25 tuổi.

– Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tổn thương van hai lá ở nữ nhiều hơn nam giới trong bệnh thấp tim; trong khi đó thì sự tổn thương van động mạch chủ ở nam do thấp tim lại cao hơn ở nữ.

– Những di chứng tại van tim là nguyên nhân chính của bệnh tim mắc phải, gây tử vong cho trẻ em 5 – 15 tuổi, làm mất sức lao động của những người trưởng thành.
Mở đầu là triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A như: Sốt, viêm họng, viêm amydal, sưng hạch bạch huyết dưới hàm, nuốt đau. Sau khoảng 1 tuần thì các triệu chứng trên giảm và ổn định khoảng 2 – 3 tuần. Tiếp đó là đợt diễn biến đầu tiên của thấp tim.

Những biểu hiện của bệnh thấp tim là sốt, đau khớp, viêm cơ tim, múa giật, tổn thương ở da. Sốt hay gặp trong giai đoạn đầu, kéo dài có thể tới 2 – 3 tuần, kết hợp với khớp sưng, nóng, đỏ, đau, đi lại khó khăn. Thường đau các khớp lớn như khớp gối, khớp cổ chân, cổ tay, khuỷu tay, do di chuyển từ khớp này sang khớp khác mà không để lại di chứng.

Viêm tim: Viêm tim là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất của bệnh thấp tim vì nó là triệu chứng khá đặc hiệu và là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, suy tim, Thường xảy ra vào ngày thứ mười của ARF, có thể sớm hoặc muộn hơn. Đôi khi bệnh nhân cảm thấy đột ngột đau ngực, khó thở, tim đập mạnh, hoặc diễn biến từ từ. Khai thác triệu chứng lâm sàng có thể thấy có tiếng tim mờ, tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu hoặc tâm trương ở mỏm tim, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng ngoài tim, tim to, suy tim (Suy tim nếu gặp thì thường là biểu hiện nặng và do viêm cơ tim) và thấy có các biểu hiện trên Cận lâm sàng: X-quang, điện tim đồ và Siêu âm. Tổn thương cơ tim làm nhịp tim chậm hoặc nhanh, có thể không đều. Nếu viêm cơ tim nặng gây khó thở, tím tái, phù, gan to.

Viêm đa khớp: Viêm đa khớp (thường xuất hiện ở các khớp lớn, trừ khớp háng), không đối xứng, có tính di chuyển nhanh (5 – 7 ngày) là dấu hiệu khớp mới bị thì khớp cũ trở lại bình thường. Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Aspirin hoặc Corticoid trong 48h. Viêm khớp do thấp tim thường không để lại di chứng.

Hạt thấp dưới da (Hạt Meynet): Hạt cứng, kích thước 0,5 – 2 cm. Không dính vào da nhưng dính vào nền xương, gân cơ duỗi. Ấn không đau. Tự mất sau vài ngày hoặc vài tuần.

Hồng ban dạng vòng: Trên da thấy xuất hiện ban màu hồng, hình tròn 1 – 3cm, có bờ viền, thường thấy ở vùng ngực và bụng, tự mất sau vài ngày.

Hồng ban dạng vòng do sốt thấp khớp

Múa giật Syndeham: Triệu chứng múa giật là do ảnh hưởng tới hệ thần kinh của bệnh thấp tim, xuất hiện chậm, sau nhiều tuần bị nhiễm khuẩn. Bệnh nhân hay cáu gắt, lo lắng, sợ sệt, có rối loạn vận động như cầm bút khó, hay đánh rơi các vật dùng, dần dần các động tác vận động rối loạn mạnh, gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày.

Một số các dấu hiệu phụ khác kèm theo như: sốt, đau khớp (mà không có sưng, nóng, đỏ); ngoài ra còn có thể gặp rối loạn tiêu hóa, viêm màng phổi, viêm cầu thận cấp…

Bệnh thấp tim gây tổn thương nặng nề tới cơ tim và van tim, do vậy phát hiện sớm và điều trị kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng. Khi thấy đau khớp sau một đợt viêm họng nên nghĩ tới thấp tim và tới ngay thầy thuốc để khám bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết (như xét nghiệm máu, chụp X-quang tim, phổi, điện tim) để có liệu trình điều trị đúng đắn.

Kết quả xét nghiệm Công thức máu thường thấy có số lượng Bạch cầu ở máu ngoại vi tăng cao, tốc độ máu lắng (VSS) tăng > 80% các trường hợp và thường xuất hiện sớm, kéo dài tới 3 tháng (tốc độ máu lắng giảm nhanh khi điều trị bằng Corticoid), tăng Neutrophil.

Xét nghiệm Miễn dịch và vi sinh: ASLO (+) với hiệu giá kháng thể > 250 đơn vị Todd/ml huyết thanh. Cấy khuẩn để tìm Streprococcus tan máu β nhóm A trong dịch ngoáy họng trong môi trường khuẩn lạc hoặc làm test nhanh kháng nguyên liên cầu khuẩn (+), kết quả cấy nhầy họng (-) cũng không loại trừ nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn vì có thể bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó.

Trên phim X – quang có thể thấy hình ảnh tim to, hình ảnh ứ trệ tiểu tuần hoàn (do suy tim).

Làm điện tâm đồ bề mặt có thể có PQ kéo dài, Block A-V các loại, tăng gánh thất, các rối loạn nhịp.

Về mô bệnh học: hình ảnh phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim. Sinh thiết cơ tim có hình ảnh hạt Aschoff (Trung tâm là hoại tử dạng fibrin, xung quanh là các tế bào của mô liên kết tăng sinh, ngoài cùng là Lymphocyte, Plasmocyte, Neutrophil…, có thể thấy tế bào Aschoff: tế bào “mắt cú”).

Siêu âm tim cho người bệnh kể cả khi không có viêm tim.

Tiêu chuẩn chẩn đoán được vận dụng và đã có nhiều lần sửa đổi. Gần đây nhất, một nhóm các nhà chuyên viên của Hội Tim – Mạch Hoa kỳ đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán của Duckett Jone cập nhật (2015) như sau:Tiêu chuẩn chính: Viêm tim, viêm đa khớp, múa vờn Sydenham, hạt thấp dưới da (hạt Meynet), hồng ban vòng.

Tiêu chuẩn phụ: Sốt (≥ 38,5 độ C), đau khớp (khi đã có viêm đa khớp thì không lấy), PQ kéo dài trên Điện tâm đồ (khi đã có viêm tim thì không lấy), xét nghiệm thể hiện giai đoạn viêm cấp (VSS tăng, Bạch cầu tăng, CRP tăng).

Tiêu chuẩn bắt buộc: là có bằng chứng về sự nhiễm trùng liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A như: ASLO (+), cấy dịch ngoáy họng mọc khuẩn lạc liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu (+).

Chẩn đoán xác định thấp tim: Khi có bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn (ASLO +) kèm theo có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính với 2 tiêu chuẩn phụ (không được trùng lặp).

Khi được chẩn đoán xác định là thấp tim phải có liệu trình điều trị đúng đắn và nên tuân thủ chế độ điều trị một cách nghiêm ngặt.

Muốn điều trị bệnh thấp tim trong đợt hoạt động một cách hiệu quả nhất, trước hết phải có chế độ sinh hoạt, hộ lý một cách hợp lý nhất như cho bệnh nhân chế độ bất động tại giường, thời gian 1 -3 tuần tùy mức độ nặng của bệnh với mục đích là để tránh tổn thương tim nặng do gắng sức. Chế độ ăn nhẹ các thức ăn dễ tiêu; có thể cho người bệnh ăn giảm muối.

	Nghỉ ngơi trên giường	Vận động nhẹ nhàng trong phòng	Trở về sinh hoạt bình thường
Chỉ viêm khớp	1 – 2 tuần	1 – 2 tuần	4 – 6 tuần
Viêm tim nhẹ (tim không to)	2 – 4 tuần	2 – 4 tuần	6 – 10 tuần
Viêm tim vừa (tim to)	4 – 6 tuần	4 – 6 tuần	3 – 6 tháng
Viêm tim nặng (suy tim)	Hết suy tim	2 – 3 tháng	Tùy từng trường hợp

Điều trị phải dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, dùng ngay khi có chẩn đoán thấp tim hoạt động, ngay cả trong trường hợp cấy nhày họng âm tính nhưng các triệu chứng khác ủng hộ chẩn đoán: Peniccillin V: 500.000 đv x 2 lần/ngày x 10 ngày, tiêm bắp sâu. (Nếu có dị ứng với Penicillin thì thay bằng Erythromycin 250 mgx 2 lần/ngày x 10 ngày).

Trường hợp có viêm khớp thì dùng Salicylates (Aspirin, Asperic) với liều tấn công tới 90 – 120 mg/kg/ngày x 6 ngày; có thể thấy kết quả giảm sốt, giảm đau rõ rệt sau 12 giờ dùng thuốc, thời gian dùng ít nhất là 2 tuần. Nếu có viêm tim thì sử dụng Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày x 2-3 tuần, sau đó giảm liều dần và kéo dài ít nhất 4 – 6 tuần (Nếu có chống chỉ định dùng Corticoid thì thay bằng Endoxan 1 – 2 mg/kg).

Ngoài ra cần phải điều trị biến chứng: Nếu có tình trạng suy tim thì nghỉ tại giường, thở oxy, kết hợp các thuốc trợ tim (Digoxin, digitalis), lợi tiểu và giãn mạch. Trường hợp có triệu chứng múa giật cần điều trị bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: Phenolbarbital, Haloberidol hoặc Diazepam).

Cần chú ý việc phòng bệnh thấp tim, tuyên truyền cho giáo dục sức khỏe là vô cùng quan trọng bởi vì liên cầu khuẩn có thể khu trú ở đường hô hấp trên hoặc trên da và dễ lây nhiễm.

TS.BS. Chu Dũng Sĩ, PGS.TS. Trịnh Hoàng Hà – Bệnh viện Đại Học Quốc Gia Hà Nội